Стадирование и оценка риска
Обследование, необходимое для стадирования, включает в
себя: клиническое обследование, оценку менструального статуса, общий
(развёрнутый) анализ крови, биохимическое исследование, включая печёночные
ферменты, щелочную фосфатазу, содержание кальция.
Этот объём исследований необходим для всех пациентов, и является достаточным для
пациенток с небольшими опухолями без поражения лимфоузлов. В остальных случаях,
особенно при планировании предоперационной химиотерапии, дополнительные
исследования необходимо планировать до оперативного вмешательства, а не после.
Пациентам с высоким риском (прорастание опухолью кожи или фиксация к грудной
стенке, поражение более 4-х лимфоузлов) или при наличии клинических симптомов
(подозрения) наличия метастазов, требуется выполнить рентгенографию грудной
клетки, УЗИ органов брюшной полости, сканирование костей скелета.
Планирование лечения.
План лечения базируется в первую очередь на оценке
рецепторного статуса опухоли и затем на оценке риска рецидивирования.
Сейчас проводится разделение на 3 группы риска: низкий, умеренный и высокий
(Таблица 1). Сосудистая инвазия расценивается как важный прогностический фактор,
особенно при опухолях без поражения лимфоузлов.
Планирование лечения рака молочной железы должно осуществляться консилиумом в
составе хирурга-онколога, химиотерапевта и радиолога, и, при возможности,
патоморфолога, с целью определения методик локального и системного лечения и их
очерёдности.
Возможность наследственного рака молочной железы должна быть оценена и предложена консультация генетика родственницам больной.
Хирургическое лечение.
Инвазивный рак.
В основном, при операбельном раке, хирургическое вмешательство выполняется
изначально. Объём операции может быть органосохраняющим или мастэктомии.
Противопоказанием к органосохраняющей операции является: наличие
мультицентричного роста, большой размер опухоли (3-4 см) при малом объёме
молочной железы, ретро-сосковое расположение опухоли и наличие опухолевого роста
в крае резекции.
Во всех случаях выполняется удаление подмышечных лимфоузлов или биопсия
"сторожевого" лимфоузла.
Биопсия "сторожевого" лимфоузла может выполняться только в центрах, с доказанной
опытностью и квалификацией персонала. Противопоказанием является наличие
пальпируемых подмышечных лимфоузлов, опухоли Т3 и Т4, мультицентричный рост,
наличие предшествующих операций в подмышечной области или больших операций на
молочной железе, включая редукционную или увеличивающую маммопластику с
имплантами, во время беременности или лактации и после неоадъювантной
химиотерапии (вне Клинических Исследований)
После органосохраняющих операций настоятельно
рекомендуется проведение лучевой терапии.
При выполнении мастэктомии, лучевая терапия
рекомендована пациентам с поражением более 4-х лимфоузлов и для всех опухолей
более 5-ти см.
Неинвазивный рак (рак in situ DCIS, LCIS).
Во всех случаях органосохраняющего лечения
протокового рака "in situ" (DCIS), пациентам показано проведение лучевой терапии
на молочную железу. Тамоксифен должен назначаться при наличии в опухоли
рецепторов к эстрогену (ER+), при негативных опухолях, его влияние может быть
неблагоприятным
Наличие долькового рака "in situ" (LCIS)
является фактором риска развития в дальнейшем инвазивной опухоли и опухоль
должна быть полностью удалена.
Системная неоадъювантная терапия
До начала системной терапии необходимо выполнить
гистологическое исследование и оценить факторы риска. Дополнительно, у этой
группы пациенток необходимо исключить наличие отдалённых метастазов.
Неоадъювантная терапия показана при местно-распространенном раке (стадии IIIA,
IIIB, IIIC) и может заключаться в проведении химотерапии или гормонотерапии на
основании оценки прогностических факторов , как и при адъювантном лечении. По
возможности, в дальнейшем проводится хирургическое и/или лучевое лечение с
последующей системной терапией.
Неоадъювантная терапия может быть использована при больших опухолях для
возможного в дальнейшем выполнения органосохраняющего оперативного
вмешательства.
Системная адъювантная терапия
Выбор адъювантной терапии основан на 2-х
основных факторах:
- определение гормоночувствительности опухоли;
- определение риска рецидива (Таблица 1);
* опухоли с чёткой или высокой экспрессией ER и/или PgR, считаются
гормонозависимыми.
* опухоли, не содержащие рецепторов, считаются гормоно-независимыми.
* к опухолям с неопределённо гормоночувтсвительностью относят опухоли с
содержанием рецепторв в менее чем 10% клеток, отсуттсвие рецепторов к
прогестерону, гиперэкспрессия HER2 и, возможно, "факторов инвазии" uPA и PAI-1.
Пациентки с гормоночувствительными опухолями могут получать гормонотерапию или комбинацию химиотерапии и гормонотерапии (Таблица 2).
Пациентки с неопределённой чувствительностью обычно получают лечение комбинацией химиотерапии и гормонотерапии.
При гормоно-нечувствительных опухолях наиболее выражен эффект химиотерапия, а гормонтерапия не должна проводиться.
В дополнение к химиотерапии и гормонотерапии, у пациенток с гиперэкспрессией или амплификацией HER2 должно быть рассмотрено адъювантное лечение Трастузумабом.
В каждом индивидуальном случае адъювантной терапии
необходимо принимать во внимание как ожидаемые преимущества, так и побочные
эффекты и желание пациента. Разработано несколько решений для облегчения
взаимоотношений врача и пациента при определении необходимости адъювантной
терапии. К числу наиболее популярных относятся
Adjuvant! Online’ и Клиническое
руководство National Comprehensive Cancer Network
guidelines.
Таблица 1. Определение групп риска.
Низкий риск | Отсутствие поражения лимфоузлов при наличии
всех следующих факторов:
|
Умеренный риск | 1. Отсутствие поражения лимфоузлов при наличии
хотя бы одного из следующих факторов:
2. Наличие метастаза в 1-3 лимфоузлах при
отсутствии гиперэкспрессии или амплификации гена HER2; |
Высокий риск | 1. Наличие метастаза в 1-3 лимфоузлах
при гиперэкспрессии или амплификации гена HER2;; 2. Наличие метастазов в 4-х или более лимфоузлах |
Таблица 2. Выбор метода адъювантной системной терапии.
Категория риска | Гормоночувствительность | ||
Высокая | Умеренная или неопределённая | Отсутствует | |
Низкий риск | ГТ или ничего. | ГТ или ничего. |
- |
Умеренный риск | ГТ или ХТ→ ГТ* | ХТ→ ГТ*. | ХТ. |
Высокий риск | ХТ→ ГТ*. | ХТ→ ГТ*. | ХТ. |
ГТ - гормонотерапия; ХТ -
химиотерапия.
* - При назанчении химиотерапии и тамоксифена, последний должен назначаться
после завершения химиотерапии. Нет данных о совместном или последовательном
назначении химиотерапии и ингибиторов ароматазы. Совместное применение
химиотерапии и GnRHA ведёт к более быстрому прекращению функции яичников.
Эндокринная терапия.
Пациентам с явной или сомнительной
гормоно-чувствительностью необходимо назначение соответствующей терапии (Таблицы
2 и 3.)
Женщинам в пременопаузе показано выключение функции яичников и приём тамоксифена
(20 мг/сут в течение 5-ти лет), либо только приём тамоксифена .
Удаление яичников или их облучение приводят к необратимому прекращению
функции.
Аналоги гонадотропин-релизинг-гормона (GnRHA), как например Золадекс 3,6 мг
подкожно каждые 28 дней, приводят к обратимому подавлению функции яичников. Они
назначаются по крайней мере на 2 года, однако оптимальная продолжительность
такого лечения пока не установлена.
Одновременное назначение GnRHA с ингибиторами ароматазы (ИА) у пременопаузальных
женщин не показано (вне Клинических Исследований).
Использование ингибиторов ароматазы у пременопаузальных женщин
нецелесообразно в связи с неэффективностью.
В постменопаузе, адъювантная терапия должна включать
ингибиторы ароматазы, хотя бы на определённом этапе.
Пока не установлено, должны ли ингибиторы ароматазы назначаться сразу и на какой
именно период.
Тамоксифен по прежнему является препаратом выбора, с последующим переходом на
ингибиторы ароматазы через 2-3 года или после 5-ти лет приёма тамоксифена.
Адъювантное назначение ингибиторов ароматазы улучшает безрецидивную
выживаемость по сравнению с тамоксифеном.
Это было доказано в случаях применения:
1) Анастрозола (1 мг/сут. в течение 5-ти лет) или Летрозола (2,5мг/сут. в
течение 5-ти лет) в режиме первой линии гормонотерапии;
2) Экземестана (25 мг/сут) или Анастразола (1 мг/сут.) после 2-3 лет
приёма тамоксифена;
3)Летрозола (2,5мг/сут.) или Анастразола (1 мг/сут.) по сравнению с плацебо
после 5-ти лет приёма тамоксифена.
Побочные эффекты длительного приёма ингибиторов
ароматазы на сердечно-сосудистую и костную систему, являются предметом
беспокойства. Женщины, принимающие ингибиторы ароматазы, должны получать
дополнительно витамин D и препараты кальция. В то же время, нет чётких данных о
пользе одновременного назначения с ингибиторами ароматазы бифосфонатов.
Таблица 2. Выбор метода адъювантной гормонотерапии
Категория риска | Пременопауза | Постменопауза |
Низкий риск | Там, или ничего, или GnRHA. | Там→ИА, или ИА, или Там, или ничего. |
Умеренный риск | Там (±ОС) (±ХТ), или ХТ→Там (±ОС), или Там, или ОС. | Там→ИА, или ИА, или ХТ→Там→ИА, или ХТ→ИА |
Высокий риск | ХТ→Там, или ХТ→Там + OС, или ХТ→(ИА+ OС) | ХТ→Там→ИА или ХТ→ИА |
Там - Тамоксифен; ИА - ингибиторы ароматазы;
GnRHA - аналоги гонадотропин-релизинг-гормона (гозерелин, золадекс); ХТ -
химиотерапия; ОС - овариальная супрессия (выключение функции яичников);
( ) В скобках указаны варианты терапии, которые сейчас изучаются в
Клинических Исследованиях.
Химиотерапия.
Адъювантная химиотерапия для женщин с высоким или умеренным риском (Таблицы
1, 2 и 3.), должны проводиться комбинацией препаратов (Таблица 4).
В 2006 г. был достигнут консенсус о необходимости включения в схему
антрациклинов и проведении не менее 4-х курсов химиотерапии.
Таксаны должны использоваться у женщин с высоким риском, особенно при
гормоно-нечувствительных опухолях.
Проведение высокодозной терапии с профилактическим назначением
колоние-стимулирующих факторов остаётся предметом обсуждения.
Таблица 4. Схемы и режимы химиотерапии.
Режим | Количество курсов | Продолжительность курса (в неделях) |
A→CMF | 4 → 4 (8) | 3 → 4 |
CEF | 6 | 4 |
AC→T | 4 → 4 | 3 → 3 |
AC→T (G-CSF) | 4 → 4 | 2 → 2 |
DAC | 6 | 3 |
FEC→D | 3 → 3 | 3 → 3 |
FEC100 | 6 | 3 |
A→D→CMF | 3 → 3 → 3 | 3 → 3 → 4 |
A -доксорубицин; C - циклофосфан; D - доцетаксел; E -
эпирубицин;
F- фторурацил G-CSF - филграстим; M - метотрексат; T- паклитаксел;
CMF - комбинация циклофосфана, фторурацила и метотрексата.
Трастузумаб.
Пациентки с гиперэкспрессией HER2 (+++) или амплификацией гена могут
получить положительный эффект от назначения Трастузумаба.
Нет данных для назначения Трастузумаба у пациенток с небольшими (менее 1 см.)
опухолями без поражения лимфоузлов и у этой группы больных побочные эффекты
могут превышать возможные преимущества.
По данным фармако-кинетических исследований, трёх-недельный режим введения (6
мг/кг) считается эквивалентным еженедельному (2 мг/кг).
стандарт продолжительности применения Трастузумаба пока не установлен и пока
рекомендовано его применение в течение года.
Трастузумаб может назначаться паралельно с таксанами, но не с антрациклинами.
Даже при назначении Трастузумаба после антрациклинов, отмечается
кардиотоксический эффект и оценка сердечной деятельности должна проводиться
регулярно.
Диспансерное наблюдение.
Необходим тщательный опрос с оценкой симптомов и клинический осмотр каждые 3-6
месяцев в течение 3-х лет, а затем ежегодно. Особый акцент необходимо делать на
отсроченные побочные эффекты (как например, остеопороз).
Маммография с оперированной стороны (при органосохраняющих операциях) и
противоположной железы выполняется раз в 1-2 года.
Для бессимптомных пациенток не рекомендуется рутинное углублённое
обследование: клинический и биохимический анализ крови, рентгенография грудной
клетки, сканирование костей скелета, УЗИ печени, КТ грудной клетки или брюшной
полости и определение любых онкомаркеров, как например СА-15 или
раково-эмбрионального антигена.
Перевод -
А.А. Берзой.
======================================================================================================
Не так давно, во второй половине дня в
пятницу, мне позвонил весьма грамотный и толковый онколог - Д-р Z.,
заключения которого всегда оказывались точными. "Вы не могли бы сделать мне
одолжение - посмотреть пациентку? Я знаю, что она не "хирургическая" больная, но
возможно Вы хотя бы пообщаетесь с ней и её мужем."
"А в чём, собственно проблема?" спросил я.
"Шерилл - молодая женщина, недавно вышла
замуж, но у неё распространённая опухоль надпочечника".
Он продолжил: "Мы перепробовали все режимы химиотерапии,
какие могли, но остановить прогрессирование не удалось. У неё множественные
метастазы в лёгкие с кровохарканьем и одышкой при малейшей нагрузке. В последние
дни у неё развились сильнейшие головные боли, а сегодня утром, когда она пошла в
ванную, появились нарушения речи, ходьбы, недержание мочи . МРТ выявило по
крайней мере 3 опухолевых очага.
Мне больше нечего ей предложить, в лучшем случае, у неё
есть ещё пара месяцев....
Она всё понимает, но хочет продолжать попробовать."
Я мог ответить лишь "Похоже, это действительно выше
наших возможностей".
"Я знаю, но... можете ли Вы хотя бы просто
поговорить с ней и её мужем?
Это будет полезно всем нам, особенно услышать ещё
одно мнение."
"Хорошо. Что Вы уже ей рассказали?"
"Всё. И тем не менее, хочу, чтобы она услышала ещё одно
мнение."
Я положил телефон и вывел на экран компьютера снимки
МРТ.
Три опухоли в левой гемисфере, каждое больше предыдущего:
затылочная доля, моторная зона и зона Брокка. Большой отёк ткани и масс-эффект.
У пациентки с метастазами в лёгком, один из которых около
6 см. в диаметре. Нет возможности системной терапии.
О чём, интересно, доктор Z. себе
думал?
Облучение всего головного мозга и кортикстероиды
возможно несколько помогут ей, но тогда 3 недели она проведёт в лучевой терапии.
В каждом учебнике, в каждой статье, в каждом клиническом
руководстве чётко прописано: хирургическое вмешательство в такой ситуации не
показано!
Довольно неохотно я отправился в онкологическое отделение.
Мы с д-ром Z. снова обговорили ситуацию и я
сказал, что хирургическое вмешательство не является оправданным у данной
пациентки и в таких случаях вообще. "Я знаю", он ответил. "Но я уверен,
что она хочет хотя бы поговорить с Вами.
И я считаю, её будет полезно услышать это от Вас. Спасибо
большое."
Войдя в смотровой кабинет, я увидел
именно то, что ожидал: Шерилл оказалась худенькой, измождённой, усталой
женщиной. Она шумно дышала, полулёжа в кресле, склонив голову на плечо мужа.
Что, собственно десь нужно или можно обсуждать?
Тем не менее, оня мягко улыбнулась, когда я представился и
постаралась выпрямиться в кресле, но я попросил её сидеть так, как она себя
удобнее чувствует. Она была тихой, но вела себя уверенно.
Я обследовал её - слабо выраженная афазия,
чувствительность в порядке, выраженный левосторонний гемипарез и гемианопсия
(прим. - нарушение зрения). Всё то, что можно было ожидать после просмотра
снимков, за исключением её спокойствия и рассудительности.
"Я знаю, что это - конец... Я знаю". Голос был
твёрдый и решительный.
"Мой муж и я всё-таки хотим попробовать что-либо
предпринять.
Больше всего я хочу уехать домой. Мы хоте ли бы поехать в
горы, сходить в кино, выбраться на пикник на пляже, провести ночь под
звёздами..."
Мне было трудно что-нибудь ответить, вернее - нечего.
Она была невозмутимой, но её эмоции казалось можно
потрогать.
Её муж сидел молча, но одобрительно кивал головой в такт
каждому её слову.
Мы проговорили более часа. Я высказал все причины, по
которым операция считается противопоказанной: прогрессирующее системное
поражение, необходимость операции в зонах высокой активности головного мозга и
высокую вероятность даже ухудшить имеющиеся симптомы, так что она не сможет
получить того времени, которое есть у неё сейчас.
В итоге, она спросила: "Но почему - "нет", если я всё знаю
и понимаю?"
Я вышел и позвонил д-ру Z. и сказал ему, как и Шерилл:
"Конечно, я могу выполнить операцию, но только потому, что это "можно" - не
означает, что мне "нужно" её делать.
Д-р Z обдумал ситуацию и сказал: "Шерилл и её супруг -
умные люди. Я уверен, они всё поняли по Вашим объяснениям. Я думаю, у неё есть
два, ну может быть три месяца. Почему бы Вам не взяться за операцию?"
"Потому, что я могу сделать гораздо хуже!
И те два месяца, что ей отведены, могут быть гораздо хуже,
чем сегодняшнее её состояние. Вернуться назад - невозможно".
Вдвоём мы вновь вошли в смотровую.
Шерилл сказала: "Я понимаю все причины, почему это
нецелесообразно, но мы действительно хотим попробовать.
Это мой единственный шанс."
В понедельник, после назначения стероидов, когда
состояние Шерилл несколько улучшилось, мы удалили все три опухоли через
отдельные разрезы. Операция прошла под местной анестезией с добавлением
нейролептиков, чтобы чётко ориентироваться в зонах мозга и избежать легочных
осложнений.
Операция прошла без осложнений и уже ночью она могла
поднимать левую руку и ногу.
В пятницу, она самостоятельно вышла из госпиталя. Зрение и
речь улучшались и вернулись к норме ещё через неделю.
Через 42 дня после операции в офисе раздался звонок.
Это звонил муж Шерилл
"Я хотел Вам сказать, сегодня утром Шерилл умерла. Ночью
началось легочное кровотечение, утром оно возобновилось сильнее, а когда я
привёз её в госпиталь, она просто била фонтаном. Мы не смогли её спасти"
"Мне очень жаль. Шерилл была потрясающей женщиной -
сильная и храбрая.
"Благодарю Вас. Вы знаете, мы не сделали всего того, что
собирлись, но мы старались.
И Шерилл сказала мне по дороге в госпиталь этим утром, что
это были самые счастливые 6 недель в её жизни"
И я подумал, почему нет? Да, почему - нет?
J Clin Oncol. 2007
May 1;25(13):1807-9.
Медицинские аборты всегда непосредственно ассоциировали с увеличением риска
развития рака молочной железы.
Ретроспективные когортные исследования однако не подтвердили такой взаимосвязи.
В Исследование "Nurses' Health Study II", начавшееся в 1993 г., было
включено 105 716 женщин в возрасте от 29 до 46 лет.
Частота медицинских и самопроизвольных абортов изучалась при включении в
исследование, затем данные обновлялись каждые 2 года. Искусственные аборты
были у 15% (16.118) женщин, а 21% (21 753) отметили наличие в прошлом
самопроизвольных абортов.
За время с 1993 по 2003 гг. было диагностировано 1.458 новых случаев рака
молочной железы.
Риск развития рака при искусственном аборте составил 1,01 и при самопроизвольном
- 0,89.
Для искусственных абортов не было выявлено взаимосвязи с раком молочной железы
ни в зависимости от числа абортов, ни в зависимости от возраста, ни от числа
родов или времени аборта по отношению к родам (первая беременность закончилась
родами или абортом).
Arch
Intern Med. 2007;167:814-820.
· Самые последние публикации в научных журналах (English)
Последнее изменение документа: