ЗНАЧЕНИЕ СКРИНИНГА И МЕТОДИК ЛОКАЛИЗАЦИИ НЕПАЛЬПИРУЕМЫХ ОБРАЗОВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Грубник В.В., Берзой А.А. Логинова И.В.
Одесский государственный медицинский университет, Одесская областная клиническая больница.

    Ранняя диагностика рака молочной железы является наиболее влиятельным фактором для улучшения результатов лечения, в том числе и косметического результата.
    К числу ведущих методов ранней диагностики патологических образований являются радиологические: скрининговая маммография, сонография, дуктография.
    Для биопсии непальпируемых образований используются игольная локализация и стереотаксическая трепан-биопсия, хромодуктография при внутрипротоковых папилломах. Однако частота их использования остаётся весьма низкой. Недооценка значения этих методов зачастую приводит к отказу от их применения даже при наличии такой возможности. Необходимо особо отметить, что именно соблюдение стандартов обследования больных помогает выявить ту группу пациентов, которым можно одномоментно выполнить реконструктивное вмешательство при невозможности органосохраняющего лечения: 
Слайд №1

.

Пациентка 29 лет, выявлена опухоль верхне-наружного квадранта до 1,8*1,5 см, однако при маммографии вявлены внутрипротоковые кальцинаты, характерные для внутрипротоковой карциномы в других отделах железы, что является противопоказанием к органосохраняющему лечению.

Слайд №2.

Пациентка с Болезнью Педжета (эррозия соска до 1,0 см), которой было предложено органосохраняющее лечение. После дообследования, лечащий врач согласился с необходимостью выполнения мастэктомии.

    Целью нашего исследования явился анализ результатов дообследования и лечения пациенток с выявленными при скрининге непальпируемыми образованиями в молочной железе при оценке рентгенологом "4" или "5" по шкале BIRADS Американского Колледжа Радиологов. Проведена выборка сведений о результатах маммографического обследования и лечения в компьютерной базе данных Маммологического Центра ОКБ.

Ежегодно в Центре обследуется свыше 4000 пациенток, выполняется около 2000 маммографий.

Таблица 1. Количество маммографических исследований в Одесской области.

    В условиях недостатка современного оборудования, целесообразным должно быть профилактическое обследование лиц, входящих в группу риска, в первую очередь - больных 3-й клинической группы после лечения РМЖ и кровных родственниц заболевших. Однако этот контингент составляет лишь незначительную часть из числа обследованных:
    Из 9.152 пациенток, в нашем Центре наблюдается 167 (1,8%) больных 3-й клинической группы;
             у 351 (3,8%) имеется семейный анамнез рака молочной железы, в том числе у 29 � нескольких кровных родственниц.

    Проведен анализ 5098 маммограм по критериям BIRADS: 

    В 41 случае диагностированы изменения, требующие выполнения хирургической биопсии с игольной локализацией. Выполнено вмешательство у 32 пациенток. В большинстве случаев, локализация выполнялась под контролем маммографиии, в тех случаях, когда опухоль визуализировалась при УЗИ, локализацию выполняли под сонографическим контролем: выполняется быстрее, меньшая лучевая нагрузка на пациентку (и стоимость). 

    Перед удалением иглы вводим также 2-3 мл метиленового синего для окрашивания сторожевых узлов, если планируется выполнение ЛАЭ при раке.

    Из оперированных нами больных, при гистологическом исследовании выявлены: фиброаденома � 6 (18,7%); пролиферативная форма фиброаденоматоза � 8 (25%); склерозирующий аденоз � 6 (18,7%); периферические протоковые папилломы � 2 (6,3%); рак молочной железы � 8 (25%) в т.ч. рак in situ � 2 (6,3%). При раке молочной железы выполнено органосохраняющее лечение 6 пациенткам, мастэктомия в связи с мультицентричным ростом опухоли � 2.

Примеры:

Пациентка 45 лет, выявлена непальпируемая опухоль нижне-внутреннего квадранта

Локализация иглой опухоли.

  Снимок препарата - инвазивный рак 5 мм (Т1а)

Пациентка 56 лет; Опухоль центральной части железы. Препарат -инвазивный протоковый рак 7 мм.

Пациентка 65 лет, за 6 мес. до обращения выполнена мастэктомия с противоположной стороны без выполнения маммографии, диагностирован рак (in situ с наличием инвазивного компонента 6мм и субкапсулярным метастазом в одном лимфоузле.

    После обследования в Маммологическом Центре, 4 пациентки оперированы в других лечебных учреждениях без локализации патологического очага. 

    Остальные 5 пациенток консультировались в других лечебных учреждениях, где им было рекомендовано воздержаться от оперативного лечения ввиду отсутствия пальпируемых образований, причём они также категорично отказались от дальнейшего маммографического скрининга в МЦ.

    При контрольном обследовании 2-х (а на сегодняшний день - 3-х) оперированных в других учреждениях пациенток обнаружено, что опухоль не была удалена при операции:

Пациентка А. 44-х лет, выявлена непальпируемая опухоль 4мм. и расположенный рядом лимфоузел.

Обратилась для контрольного обследования через год: виден грубый рубец. В стороне от рубца опухоль и лимфоузел.

Пациентка Ш 70 лет, выявлена непальпируемая опухоль до 6 мм.

Контрольное обследование через 2 года после операции:

    Ещё один вид патологии, требующий методик визуализации � это внутрипротоковые папилломы. На сегодняшний день диагноз "Болезнь Минца" вряд ли имеет право на существование, поскольку необходимо выяснить причину заболевания: внутрипротоковые папилломы, дуктоэктазы, протоковый рак.

    Выполнение дуктографии уточняет не только диагноз, но и локализацию патологии, а окрашивание протоков перед операцией позволяет выполнить изолированное удаление поражённого протока без иссечения всех магистральных протоков, в тоже время гарантируя удаление поражённого участка.

Выводы.
1. Скрининговая диагностика РМЖ представляет наилучшие возможности для выполнения органосохраняющего лечения или одномоментной реконструкции молочной железы при наличии противопоказаний к органосохраняющим вмешательствам из-за внутрипротокового или мультифокального роста опухоли, наличия противопоказаний к лучевой терапии.

2. Наибольший эффект можно ожидать от скрининга группа риска � пациентки с семейным анамнезом рака молочной железы и больные 3-й клинической группы, которые сейчас обследуются неудовлетворительно.

3. Недостаточная информированность врачей о современных методах диагностики приводит к недооценке заключений рентгенолога о характере патологии и задержке начала лечения.

4. Биопсия непальпируемых образований молочной железы должна выполняться только с применением методов визуализации.